Gestión de riesgos tecnológicos y capacidades de regulación estatal

El caso de «la tragedia de Once»

Palabras clave: Accidentes sistémicos, transporte ferroviario, fallas latentes, gestión de riesgos, capacidades regulatorias estatales, políticas públicas de preve, Systemic accidents, latent failures, risk management, state regulatory capacities, public prevention policies

Resumen

El objetivo de este estudio consiste en demostrar que un accidente como «la tragedia de Once» no puede explicarse a partir de relaciones causales simples o del acto negligente de un trabajador, sino por la interacción compleja de factores diversos, entre ellos, fuertes deficiencias de control y regulación estatal. La información obtenida proviene del expediente de la causa judicial del accidente, de artículos periodísticos y de entrevistas en profundidad a especialistas en el tema. Los principales resultados de este trabajo demuestran que este accidente ferroviario se produjo por una compleja combinación de factores humanos, organizacionales y de regulación, a partir de fallas técnicas, humanas, organizacionales y de una falta de control sistémico y coordinado.

Abstract
The aim of this paper is to show that a systemic accident, such as «la tragedia de Once», cannot be explained by simple causal relationships or the negligent act of a worker, but by the complex interaction of different factors, including strong deficiencies in state control and regulation. The information obtained comes from the file of the judicial cause of the accident, newspaper articles, and in-depth interviews with various experts on the subject. The main results of this work show that the «Once accident» was produced by a complex combination of human, organizational and regulatory factors. There were technical, human and organizational failures, and the lack of systemic and coordinated regulatory management.

Descargas

La descarga de datos todavía no está disponible.

Citas

Andreasson, R. Jansson, A. & Lindblom, J. (2019). The Coordination Between Train Traffic Controllers and Train Arivers. A Distributed Cognition Perspective on Railway. Cognition, Technology & Work, 21(3), 417-443.

Aleksandar, Z., Filip, S., Xiao-Guang, Y. & Goran, P. (2017). Human Factors in Accidents of Airships. IETI Transactions on Ergonomics and Safety, 1(2), 22-28.

Bertranou, J. (2019). (Des) organización estatal y política pública en Argentina. Desarrollo conceptual y análisis del transporte Ferroviario. POSTData, 24(1), 35-75.

Botta, N. (2010). Teorías y modelización de los accidentes. Red Proteger.

Calamari, M. Darmohraj, A., Pando, D. y Walter, J. (2017). Deficiencias en la regulación y el control de riesgos y en la gestión de la seguridad en la catástrofe de la «discoteca» República Cromañón (Buenos Aires, 2004). Editorial Universitaria-Centro de Estudios e Investigación de América Latina Europa (CERALE).

Clarín (22 de febrero de 2012). Choque de un tren en Once: hay 50 muertos y 676 heridos. https://www.clarin.com/sociedad/descarrilo-tren-sarmientollegaba-once_0_Syp-jfDhwmx.html

De La Garza, C. y Weill-Fassina, A. (2006). Aportes del trabajo colectivo a la gestión de la seguridad laboral en situación de riesgo en el ámbito ferroviario. Varia, 2(2).

Douglas, M. (1985). Risk Acceptability According to the Social Sciences. Russel Sage Foundation.

Evans, A. W. (2011). Fatal Train Accidents on Europe’s Railways: 1980-2009. Accident Analysis and Prevention, 43(1), 391-401.

Guilhou, X., y Lagadec, P. (2002). El fin de riesgo cero. El Ateneo.

González, N. L. (2017). El error humano en el análisis de accidentes ferroviarios. Revista de Ciencias Sociales (Cr), iv(158), 149-165.

Hollnagel, E. (2009). Barreras y prevención de accidentes. Modus Laborandi.

Hutter, B. (2002). Regulation and Risk Occupational Health and Safety on the Railways. Oxford University Press.

Instituto Tecnológico Ferroviario (s.f.). Informe realizado en el marco de la Comisión creada por la Resolución 540/2013 del Ministerio de Interior y Transporte. Universidad Nacional de San Martín.

Juicio Once (s.f). Información sobre el juicio de Once. https://juicionce.wordpress.com/

Juzgado Federal Penal N.° 11, Secretaría N.° 21. Informe pericial accidente Once del 22/2/2021. Causa N.° 1710/12 (fs. 16/51).

La Nación (9 de febrero de 2013). Matan de cuatro balazos a un testigo de la causa por la tragedia de Once. https://www.lanacion.com.ar/politica/matan-de-cuatro-balazos-a-un-testigo-de-la-causa-por-la-tragedia-deonce-nid1553391

La Nación (26 de agosto de 2015). Juan Pablo Schiavi, sobre la tragedia de Once: «No tenía injerencia directa en el ferrocarril».

Molano Velandia J. y Arévalo Pinilla, N. (2013). De la salud ocupacional a la gestión de la seguridad y salud en el trabajo: más que semántica, una transformación del sistema general de riesgos laborales. Innovar, 23(48), 21-31.

Moura, R., Beer, M., Patelli, E., Lewis, J. & Knoll, F. (2017). Learning From Accidents: Interactions Between Human Factors, Technology and Organizations as a Central Element to Validate Risk Studies. Safety Science, 99, 196-214.

Norman, D. (2006). La psicología de los objetos cotidianos. Nerea.

Página 12 (22 de febrero de 2012). El choque de Once provocó 50 muertos y 675 heridos. https://www.pagina12.com.ar/diario/ultimas/20-188121-2012-02-22.html

Pando, D. (2007). Capacidad de gestión estatal en la regulación de servicios públicos privatizados telecomunicaciones, agua, gas natural y electricidad en Argentina (1990-2001). Instituto Universitario de Investigación Ortega y Gasset.

Perpinya, X. (2012). Reliability and safety in railway. In Tech.

Perrow, C. (2009). Accidentes normales. Convivir con las tecnologías de alto riesgo. Modus Laborandi.

Rajchel J. (2018). The Procedures of Aviation Accidents Investigation. The Human Factor as a Greatest Aviation Safety Threat. Modern Management Review, xxiii(4), 163-173.

Reason, J. (2010). La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad. Modus Laborandi.

Rozenberg, A. (2010). Temas de explotación ferroviaria: Argentina 2010. Dunken.

Simard M. (1997). Cultura y gestión de la seguridad. En J. M. Stellman (dir.), Enciclopedia de la Salud y la Seguridad. Organización Internacional del Trabajo.

Stake, R. (1998). Investigación con estudio de casos. Morata.

Zhan, Q., Zheng, W., & Zhao, B. (2017). A Hybrid Human and Organizational Analysis Method for Railway Accidents Based on HFACS-Railway Accidents (HFACS-RAs). Safety Science, 91, 232-250.

Publicado
2022-08-29
Cómo citar
Pando, D., & Darmohraj, A. (2022). Gestión de riesgos tecnológicos y capacidades de regulación estatal. Estado Abierto. Revista Sobre El Estado, La Administración Y Las Políticas Públicas, 6(2), pp. 89-120. Recuperado a partir de //publicaciones.inap.gob.ar/index.php/EA/article/view/307